2016年南宁市小学毕业生信息采集表
小学毕业学校： 班别： 填表日期： 年 月 日
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生
年月日 |
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是否少先队员 |
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是否独生子女 |
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身份证号码 |
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健康状况 |
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血型 |
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学生类别
（仅勾选一类） |
□本市户籍学生 □ 持有《广西壮族自治区居住证》人员子女
□父母单位办有初中学校的子女 □申请由政府安排入学的进城务工人员随迁子女
□其它 |
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家长
情况 |
父 |
姓名 |
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工作单位 |
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母 |
姓名 |
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工作单位 |
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联系电话
（可多填） |
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家庭情况
(多选) |
□普通家庭 □烈士家属 □军警家属
□残疾人家庭 □享受低保家庭 □农民工家庭
□城市计生家庭 □农村计生家庭 |
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户籍
情况 |
父母常住
户口所在地 |
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学生常住
户口所在地 |
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父母实际住房地址 |
区 （乡镇） 派出所 路（街、村） 号
单位（居委会、小区） 栋 单元 号房 |
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学生本人简历 |
自何年何月 |
至何年何月 |
在何地何学校学习任何职 |
证明人 |
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奖惩
情况 |
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如学生类别属于“申请政府安排入学的进城务工人员随迁子女”，请勾选类型和来源地 |
类型： □具有农业户口农民工子女 □其他流动人口子女
来源地：□南宁市各县 □广西区内各地市（不含南宁市各县）
□国内其它省市 |
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有何
特长 |
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家长
签字 |
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说明：1、户口所在地、住地栏要求详细填写。 2、填写文字力求工整，不得涂改。
